慢性疾病共同治理先導計劃的介紹

計劃目的

• 提供便捷的糖尿病及高血壓篩查服務
• 為計劃參加者度身訂造健康管理方案，控制慢性疾病風險因素
• 及早預防慢性疾病及減少相關併發症
• 實踐「一人一家庭醫生」理念

計劃內容

• 由家庭醫生評估及安排篩查化驗
• 由家庭醫生轉介到指定醫務化驗所抽血
• 由家庭醫生解釋化驗報告及診斷結果，安排合適的健康管理方案

• 患有高血壓及／ 或糖尿病的計劃參加者每年會由家庭醫生提供最多六次受資助診症，而血糖偏高者則會獲提供每年最多四次的受資助診症，及提供所需藥物
• 家庭醫生會因應計劃參加者的醫療需要，安排特定的化驗及檢查
• 地區康健中心／站會按家庭醫生轉介及計劃參加者狀況，安排護士診所及／或專職醫療服務

• 跟進和統籌計劃參加者的健康管理方案
• 根據家庭醫生建議，與計劃參加者共同制定健康管理目標
• 提升計劃參加者的自我健康管理能力，推動計劃參加者自強，以及協助他們建立健康生活模式

貼心服務

一人一家庭醫生

由計劃參加者自行選擇家庭醫生，照顧其健康，從而獲得個人化和全方位的基層醫療服務。

全面照顧

家庭醫生會根據篩查結果為計劃參加者制定健康管理方案，並為有醫療需要的計劃參加者安排診症、提供藥物，以及轉介所需的化驗、護士診所和專職醫療服務。

個人化個案管理

地區康健中心／站會按計劃參加者的健康管理方案，統籌預約健康管理小組活動、護士診所或專職醫療服務。

專業團隊綜合護理

由家庭醫生、護士、專職醫療人員（視光師／足病診療師／營養師／物理治療師）及地區康健中心／站組成的跨專業團隊支援計劃參加者各方面的醫療需要。

「醫健通eHealth」手機程式支援

計劃參加者可透過「醫健通eHealth」手機程式瀏覽健康資訊、查閱個人健康資料，自行記錄和監察血壓及體重等健康數據。

政府資助

政府會資助計劃下的家庭醫生診症、藥物、化驗、護士診所和專職醫療服務的部分費用，計劃參加者只需承擔共付額。

達標獎勵

由第二個計劃年度開始，如計劃參加者已達到指定健康指標，將可於下一個計劃年度第一次接受資助診症時，獲扣減最高$150共付額（政府建議的共付額）。

醫管局雙向轉介機制

在與醫院管理局（醫管局）協定的雙向轉介機制下，家庭醫生可按臨床診斷及訂明的標準和指引，透過地區康健中心／站的協調安排有臨床需要的計劃參加者到醫管局指定的專科門診接受屬一次性質的內科專科諮詢，就健康管理方案獲得臨床建議，讓計劃參加者於社區接受持續而全面的基層醫療健康服務。