1978年，世界衞生組織通過了《阿拉木圖宣言》，認同基層醫療健康是達致「全民健康」的關鍵[14]。這份宣言啟發了世界各地積極推動基層醫療健康，並正式確認了強大的基層醫療健康系統的關鍵性角色。 

正如第1章所述，近幾十年來，香港及世界其他地區面對着共同的醫療衞生挑戰，包括人口老化、慢性疾病病患率上升、醫療需求增加、長者撫養比率下降、更為複雜的醫療需要、醫療人手及財政資源不足，以及公眾對醫療服務的質量的不滿日增。「全球疾病負擔研究」（Global Burden of Disease Study）的最新報告指出，由1990年至2019年期間，構成疾病負擔的風險因素已由傳染病轉為慢性疾病，並與收入、教育及人口結構等更廣泛的健康決定因素相關[15]。 

為應對這些挑戰，我們需要社會共同努力，將醫療服務的重點由挽救生命的治療服務轉為預防慢性疾病。世界衞生組織指出，實證顯示基層醫療健康是提升人口健康最平等、最具效率及成效的策略。此外，有不少實證顯示，以基層醫療健康服務為基礎的醫療體制有助實現更佳的醫療成效[16]。附錄B簡要介紹中國內地、英國、新加坡、澳洲及新西蘭五個地區近年的基層醫療健康規劃。 

香港基層醫療服務的發展可追溯至基層健康服務工作小組在1990年發表的《人人健康，展望將來》報告書，當中指出基層醫療健康是個人及家庭在持續醫療流程的第一個接觸點，為市民及家庭在社區提供便捷、全面、連貫、協調及以家庭為中心的護理服務[17]。該報告書全面檢討香港醫療健康服務的發展和挑戰，以及世界衞生組織各成員國在推動基層醫療健康策略以達致「全民健康」目標方面的發展，並提出一系列以基層醫療健康為重點的策略，當中多項策略沿用至今。 

報告書為日後基層醫療政策發展及諮詢文件提供指引，當中不少建議沿用至今。隨後多年，政府發表了多份諮詢文件，包括2008年的《掌握健康，掌握人生—醫療改革諮詢文件》和2010年的《香港的基層醫療發展策略文件》，重申需把醫療服務的重心從第二層轉移至基層的醫療改革方向。附錄C介紹香港基層醫療健康的發展情況。

多年來，政府一直透過衞生署及醫管局直接提供由公帑資助的基層醫療健康服務，以及透過資助非政府機構提供基層醫療健康及社會服務。近年，政府根據以往醫療改革諮詢文件的建議，推出多項政府資助或公私營協作計劃，務求透過善用私營醫療界別的資源以滿足公營基層醫療健康服務需求，同時提升市民的健康及改善醫療服務質素。有關計劃包括自2008年起推行的疫苗資助計劃、自2009起推行的長者醫療券計劃、自2014年起推行的普通科門診公私營協作計劃，以及自2016起推行的大腸癌篩查計劃等。在2019/20年度，政府資助計劃合共佔約30億元固定基層醫療健康開支。 

衞生署是政府的衞生事務顧問，也是執行醫療政策和法定職責的部門。衞生署致力推行促進健康、預防疾病、醫療和復康等服務，以保障市民的健康。衞生署的不同工作範疇以預防護理為重心，並採取貫穿人生不同歷程的措施提供醫療健康服務。衞生署的主要基層醫療健康職能見表2.1。 

除直接服務外，衞生署亦以公私營協作模式推行各項疾病預防計劃，包括疫苗接種計劃（例如透過政府防疫注射計劃及院舍防疫注射計劃為社區及院舍長者接種季節性流感疫苗及肺炎球菌疫苗）、癌症篩查（如子宮頸癌及大腸癌篩查計劃）及戒煙服務。 

醫管局於1990年根據《醫院管理局條例》（香港法例第113章）設立，負責提供公營醫院及相關的醫療服務。醫管局透過轄下覆蓋全港的七個聯網內的多家醫院、專科診所、普通科門診診所、外展服務及中醫診所暨教研中心，為香港市民提供醫療及復康服務。醫管局同時亦提供一系列基層醫療健康服務，包括普通科門診服務、慢性疾病管理計劃（包括風險評估及治理計劃、跨專業護理診所）和社康護理服務。

為配合政府的醫療改革建議，醫管局自2008年起利用政府的指定一次性撥款推出多項公私營協作計劃。政府於2016年設立專門的留本基金——醫管局公私營協作基金——利用其投資回報，常規化及優化持續推行臨床公私營協作計劃，並發展新的臨床公私營協作計劃。在現有的公私營協作計劃中，有部分以基層醫療為重點，特別是2014年推出的普通科門診公私營協作計劃及2010年推出的病人自強計劃，讓患有高血壓及/或糖尿病而病情穩定的病人可選擇於私家醫生接受獲資助的治療。 

醫管局在基層醫療健康方面的主要職能概要見表2.2。 

在人口老化及人口越趨長壽的影響下，政府推出多項安老服務措施，主要由勞工及福利局（勞福局）負責，並由社會福利署（社署）管理，以支援「積極樂頤年」，同時關顧體弱長者的服務需要。社區服務方面，社署監督多項社區支援服務，例如長者地區中心及長者鄰舍中心。雖然有關中心並非主要處理健康事務，但長者的醫療及社會需要往往息息相關。例如，長者地區中心及長者鄰舍中心會邀請衞生署長者健康服務的外展隊伍，就預防疾病、營養及均衡飲食等不同主題舉辦健康教育講座，並舉辦有關體能活動的小組活動，推廣健康的生活方式。

負責監督健康及社會政策的相關政府機構 （醫管局、衞生署及社署）在履行各自職能的同時，亦一直透過公私營協作提供基層醫療健康服務，並透過不同層面的合作及服務轉介，配合及推動落實政府的公共醫療政策，為市民服務。衞生署轄下提供基層醫療健康服務的單位，例如母嬰健康院、婦女健康中心、學生健康服務中心及長者健康中心，會因應需要轉介病人到醫管局的專科門診診所作跟進治療。醫管局亦在適當情況下支援衞生署的各項計劃（例如政府防疫注射計劃）。同樣地，提供部分基層醫療服務的社署單位，例如長者地區中心及長者鄰舍中心，亦會接收醫管局轉介的社區支援個案，例如已離院回家而有較高風險再次緊急入院的年長病人。

儘管如此，現時的基層醫療健康系統偏向零散，缺乏整體策略規劃及服務發展統籌。我們認為有需要整合各類基層醫療健康服務，包括在不同時期由不同持份者引入及營運的服務。基層醫療健康系統仍有很大的空間進一步進行橫向（基層醫療健康服務提供者之間）及縱向（基層與第二層/第三層醫療服務之間）的服務整合。 

政府認為有需要設立一個更具系統性和連貫性的平台，鼓勵市民自我管理健康，推廣著重基層醫療健康服務的意識，並優化相關服務的可及性。我們認為有需要加強資源的規劃及統籌，並借助公營及私營基層醫療健康服務的資源，提升服務效率及成效，讓本港基層醫療健康系統達致可持續發展。 

此外，隨著《2018年施政報告》確立中醫藥在香港醫療體系發展中的定位，政府已經/即將在基層、第二層和第三層醫療服務層面提供一系列指定的政府資助中醫服務。中醫學強調以整體角度理解生命，對病人進行整體調治，並以「治未病」（包括預防和保健等元素）為主要概念，應利用其策略優勢和專業知識，在基層醫療健康系統中發揮更重要的角色，亦應發展跨專業協作，以取得更好的協同效應。 

隨着全港地區康健中心不斷發展，我們期望逐步將基層醫療健康服務模式轉變為以地區為本、家庭為中心的綜合社區醫療系統，整合及協調醫療流程內各個服務提供者，實現有效的轉介流程及清晰的護理流程。

鑒於上述挑戰，我們提出以下建議 — 

2019年起，透過在全港逐步建立地區康健中心，政府銳意加強以地區為本的基層醫療健康服務，以加強醫療和社會界別之間的合作以及地區公私營協作，提高公眾在疾病預防和自我健康管理方面的意識，為慢性疾病患者提供更多支援，減輕專科和醫院服務的壓力。透過地區為本的服務、公私營協作和醫社合作，地區康健中心是一種嶄新的服務模式，並將成為公營醫療體系的重要一環。地區康健中心的建立是扭轉現時「重治療、輕預防」的醫療體制和觀念的關鍵一步。表2.3概述了地區康健中心的現有服務模式。 

隨着地區康健中心的成立，地區康健中心將逐步強化其統籌社區基層醫療服務及個案經理的角色，一方面支援基層醫療醫生，另一方面作為地區醫療健康資源樞紐，連繫社區上不同界別的公私營服務，藉此重新釐定公營與私營醫療服務之間、基層醫療服務與社會服務提供者之間的關係。

家庭醫生作為醫療過程中個人和家庭的第一接觸點，是整個醫療體系中第一層醫療─基層醫療的主要提供者。他們為個人及其家人提供全面、連貫、全人、協調和預防性的護理，以保障他們的生理、心理和社會福祉。 

政府自2005年《創設健康未來》諮詢文件，一直推廣「一人一家庭醫生」的概念，強調透過家庭醫生和家庭醫生作為病人的第一接觸點提供預防護理和連貫護理。其後2008年的《掌握健康，掌握人生—醫療改革諮詢文件》諮詢文件和2010年的《香港的基層醫療發展策略文件》提出了更詳細的建議，包括鼓勵個人透過私人家庭醫生進行預防護理，以及制定《基層醫療指南》，對名冊登記的家庭醫生作出適當的培訓和資歷要求，以推廣家庭醫生概念，並持續提升基層醫療服務的質素。 

為減輕非傳染病的醫療負擔，政府於2018年發表《邁向2025：香港非傳染病防控策略及行動計劃》。策略及行動計劃的其中一項措施是加強各層醫療體系，特別是以家庭醫生模式為本的非傳染病預防、及早識別和管理的綜合基層醫療。政府提倡家庭醫生概念的概述於表 2.4。 

展望未來，「一人一家庭醫生」概念將繼續是藍圖下制定各項基層醫療政策的基本指導原則。政府將要求所有基層醫療健康服務提供者，包括參與政府資助計劃（如長者醫療券計劃和「慢性疾病共同治理計劃」）的家庭醫生和醫護專業人員登記加入《基層醫療名冊》，並承諾使用參考概覽，為基層醫療服務使用者提供質素保證，為基層醫療服務提供者建立「黃金標準」，並鼓勵基層醫療專業人員採用最佳實務指引和參與協調護理（見建議3.2）。對於公眾，我們亦會建議登記自己的家庭醫生作為加入「慢性疾病共同治理計劃」和長者醫療券計劃的條件，以建立病人與家庭醫生之間的長遠醫患關係，達致針對慢性疾病持續性的家庭為中心連貫整全基層醫療的目的（見建議2.2、4.1和4.2）。最終目標是讓所有公眾及他們的家庭成員都與其家庭醫生配對，以家庭醫生作為他們的個人健康經理，在地區康健中心的支援和協助下制定個人醫護計劃。

作為區內樞紐，地區康健中心設有多個服務點，並支援基層醫療醫生，與社區的基層醫療健康服務提供者相互轉介病人，透過醫社合作協助政府協調、協同及善用各項社區醫療及社會服務，以及建立及加強社會支援，令各項醫療健康計劃在個人及社區層面順暢運作。地區康健中心將與基層醫療醫生相輔相成，作為首個醫療接觸點提供各項必要的支援性醫療服務，充當全港基層醫療健康服務的地區協調及資源樞紐，與現有的相關服務提供者並不存在競爭關係。另一方面，各項基層醫療先導措施亦可透過以地區為本的社區醫療系統推行，為政府規劃長遠的全港基層醫療健康政策提供實證參考。

透過「醫健通」，地區康健中心將收集與區內人口健康相關的資訊，以供政府用於醫療健康服務規劃、策略採購以及監察和評估醫療服務提供者的表現（見第6章）。地區康健中心亦是地區健康資源樞紐，收集有關區內醫療健康資源相關的資訊，供市民參考，並因應需要向會員提供個人化的健康相關資訊。 

地區康健中心是社區的重要渠道，以配合政府推行各項醫療政策及措施。例如，為應對2019冠狀病毒病疫情，地區康健中心及地區康健站一直在地區層面發揮前線作用，積極參與地區層面抗疫工作。地區康健中心在地區層面開展的防疫工作包括提供疫苗接種服務、分發防疫物資及快速抗原測試劑包、宣傳防疫相關健康資訊、舉辦防疫教育活動、為公眾提供熱線支援服務，以及為2019冠狀病毒病康復者提供復康支援等。地區康健中心的上述職能可以令資訊有效地在地區層面傳遞，並有效地分發防疫資源，亦協助政府推行相關準備和應變計劃，在疫情期間實屬必要。

在上述發展的基礎上，我們建議進一步發展以地區康健中心服務模式為基礎的地區為本、家庭為中心的社區醫療系統，重點透過服務協調、策略採購和醫社合作，橫向整合地區為本的基層醫療健康服務，並透過指定慢性疾病的協定護理流程及訓練有素的基層家庭醫生角色，縱向整合及銜接第二層和第三層醫療服務，並進一步強化「一人一家庭醫生」概念，特別是在慢性疾病管理方面（另見建議2.2和第3章），以建立病人與其家庭醫生之間的長遠醫護關係。  

我們預期整合和協調後的基層醫療界別將能成為公營醫療系統中第二層醫療服務的把關者，並改善服務效率和成效，同時幫助病人在各層面的醫療健康系統中有效率地獲得合適的服務。以地區為本的社區醫療系統的概念模型如圖2.1所示。  

如上所述，公營醫療界別存在服務及資源重疊的問題，各項基層醫療健康服務亦有進一步整合的空間。隨着地區康健中心的服務模式及規模不斷擴大及鞏固，我們認為有必要推動整合衞生署及醫管局的公營基層醫療健康服務，以減少服務重疊，提升資源使用效率。   

衞生署自1998年起在各區成立18間長者健康中心，針對長者的多種健康需要，為長者提供綜合基層醫療健康服務。年滿65歲及以上人士經申請成為會員後，可接受由跨專業團隊提供的健康評估、健康輔導、健康教育和診療服務。為應對疫情，長者健康中心宣傳與疫情相關的健康資訊，舉辦講座及為長者提供疫苗接種服務，並分發防疫物資包及快速檢測試包。在有限的服務名額下，長者健康中心面臨人口老化帶來服務需求失衡的挑戰。

全港首間地區康健中心於2019年9月在葵青區投入營運後，我們在同區的長者健康中心與地區康健中心推行新的協作模式，以加強服務協同效應。長者健康中心一直積極與地區康健中心協作，透過訂立協定的護理流程，相互轉介會員使用服務。 

隨着長者健康中心及地區康健中心的服務互補性日漸加強，我們將開始逐步將長者健康中心的服務整合至地區康健中心。服務整合後，透過特別為長者訂立的協定護理流程，長者健康中心會員將繼續在地區康健中心接受健康評估及健康教育服務，而患有慢性疾病及老齡疾病的長者可以到普通科門診診所就診。 

現時衞生署轄下的三間婦女健康中心為婦女提供基層醫療健康服務，透過提供正確和最新的婦女健康資訊及相關社區資源，協助婦女作出有利於她們健康人生的抉擇，及有需要時尋找適當的醫療及社區服務。

乳癌篩查先導計劃於2021年展開，為合資格婦女提供乳癌篩查。在該計劃下，婦女健康中心的會員如有乳癌風險，可以獲資助接受乳房X光造影檢查。  

正如長者健康中心，婦女健康中心與地區康健中心服務日益互補。在乳癌篩查先導計劃結束後，我們將視乎情況，透過公私營協作將婦女健康中心的服務整合到地區康健中心及私營醫療服務提供者。服務整合後，地區康健中心將加強健康評估工具，為婦女提供健康評估、教育及個人諮詢等服務，滿足婦女的特定健康需要。 

長遠而言，政府建議以其他方式提供基層醫療健康相關的直接服務，以期在現有直接服務提供模式之外，在地區醫療系統中提供更具成本效益的醫療服務，以達至最大程度地提升市民健康（見第3章及第4章）。  

醫管局病人計劃涵蓋醫管局病人，旨在達致政府透過醫管局服務建立綜合醫療系統的目標。雖然它的服務重點放在第二層及第三層醫療，但亦推行多項基層醫療相關的健康服務（包括一些策略採購計劃）。隨着地區為本的社區醫療系統的發展，因應醫務衞生局的政策考慮和基層醫療署的監督，這些計劃可被擴展、停止或修改，以配合最新的政策/計劃目標。例如，醫管局現時在基層醫療層面提供的病人自強計劃、社區支援、療養及護理服務均適合與地區康健中心合作。政府會繼續與醫管局合作，整合不同服務，為病人提供全面照顧，善用資源，避免重疊。 

醫管局其中一項最重要的基層醫療健康職能是提供普通科門診服務。作為患者醫療流程的一部分，醫管局會繼續提供普通科門診服務，以履行安全網及公共衞生職能。普通科門診在慢性疾病管理中的未來定位將在建議2.3進一步討論。第3章-建議3.2及3.3將討論建立基層與第二層醫療服務的服務流程，特別是針對特定的慢性疾病。 

在中醫服務方面，醫管局亦一直積極推動中醫診所暨教研中心與地區康健中心合作。例如在2021年12月的「三九天」期間，中醫診所暨教研中心與三間地區康健中心/地區康健站（包括葵青地區康健中心、深水埗地區康健中心和西貢地區康健站）合作，試行天灸服務，並舉辦中醫專題講座，深受市民歡迎。為充分發揮中醫藥在基層醫療服務的潛力及進一步推動中醫藥在香港的發展，政府將繼續透過服務規劃，提升中醫診所暨教研中心提供的基層醫療服務，探索中醫診所暨教研中心在基層醫療系統中的定位，並進一步推動中醫診所暨教研中心與基層醫療持份者的協作。 

為實現全人醫療服務，我們有必要加強以地區為本的社區醫療系統中的醫社合作。社會服務界提供有效的地區支援網絡並發揮補充作用，在以地區為本的社區醫療系統中極其重要。因此，以地區為本的社區醫療系統應支援醫療與社會服務之間的合作。除為病人在社區提供所需的醫療服務外，我們亦需要加強對家庭/照顧者的支援，提升照顧者的能力，使他們在照顧病人健康（包括生理及精神健康）之餘亦能妥善照顧自身生活，並應對緊急情況及做出適當醫療決定。 

建立以地區為本的社區醫療系統，可以加強長者地區中心/長者鄰舍中心提供的社區支援與公營基層醫療健康服務提供的醫療支援之間的合作，以加強醫社合作、以家庭為中心的協調護理，為難以接觸及身體狀況較弱的長者及其照顧者提供支援。 

如第1章所述，我們必須將當前醫療體制的重點轉移到以預防為重的醫療模式，並着重慢性疾病管理，以實現醫療健康系統的可持續性。考慮到慢性疾病的病患率所造成的負擔及成本效益，及早介入處理慢性疾病至為重要。透過地區為本的社區醫療系統，政府希望鼓勵市民預防慢性疾病，同時幫助市民及早發現慢性疾病，並在社區醫療服務提供者的協助下，在社區層面及時介入處理特定的慢性疾病。對於被診斷為患有慢性疾病的市民，我們期望能協助他們預防及管理相關併發症，以減少住院需要。

醫管局在現有普通科門診公私營協作計劃的基礎上，於2021年底引入「共同醫治服務模式」，逐步把服務對象擴大至醫管局專科門診病人。經諮詢醫管局臨床專家，「共同醫治服務模式」現正在內科、骨科和精神科專科門診試行。在內科、骨科和精神科專科覆診的合資格病人已分批獲邀參加「共同醫治服務模式」下的計劃。 

另一方面，作為現有地區康健中心服務之一，地區康健中心透過基本健康風險因素評估，主動識別高血壓和糖尿病高危病人，讓私營界別的網絡醫生進一步診斷。確診的患者將被邀請參加以協定護理流程及有系統的地區康健中心「高血壓/糖尿病管理計劃」。在「高血壓/糖尿病管理計劃」下，這些個案由一個以基層醫療醫生領導的跨專業團隊管理，該團隊由護士、藥劑師、專職醫療人員、社會工作者以及其他在地區康健中心協調下的醫療及社會工作者組成。地區康健中心的「高血壓/糖尿病管理計劃」亦提供資助予個別專職醫療服務。 

我們建議推行「慢性疾病共同治理計劃」，提供針對性的資助，並透過「一人一家庭醫生」和跨專業公私營協作模式，讓市民在私營醫療服務診斷和管理目標慢性疾病（尤其是高血壓和糖尿病）。我們希望透過「慢性疾病共同治理計劃」，促進慢性疾病的及早識別和及時介入，減少對專科和醫院服務的需求。計劃也為公共醫療系統之外的慢性疾病病人提供了額外的服務選擇。基於慢性疾病的高病患率、治療效率和欠缺治療帶來的經濟負擔，慢性疾病是計劃的適當疾病介入點。除此之外，「慢性疾病共同治理計劃」的推出也期望為病人與家庭醫生建立長遠的醫患關係，以達致以家庭為中心連貫整全基層醫療的目的。

在共同承擔的制度下，我們預期較有負擔能力的慢性疾病患者，能透過參與「慢性疾病共同治理計劃」，自行選擇網絡基層醫療專業人員，並獲得所需的基層醫療健康服務。計劃下的服務提供者受政府的監察和質素保證，在慢性疾病管理方面亦須遵循標準化的協定護理流程及轉介機制（見第3章-建議3.2及3.3）。 

正如《2022年施政報告》所宣布，「慢性疾病共同治理計劃」將以三年先導計劃形式推出，以期建構其服務模式。政府會向「慢性疾病共同治理計劃」投放資源，鼓勵所有市民善用這些針對特定慢性疾病的早期介入及管理措施。加強基層醫療層面的公私營協作將有助提高獲公帑資助的基層醫療健康服務的質素和效率，並減輕公營醫療系統的壓力。相關資助模式將在第4章中建議4.1中討論。 

現時的公營醫療健康系統是市民的基本安全網，特別是那些因經濟困難而無法負擔醫療服務的市民。我們需要維持現時為不能負擔私營醫療服務的市民提供的醫療服務及改善其質素和涵蓋範圍，不容有巿民因經濟困難而得不到適當的醫療照顧。 

醫管局一直透過73間普通科門診（包括3間社區健康中心）提供基層醫療服務，主要的服務使用者為長者、低收入人士及慢性疾病患者。普通科門診照顧的病人主要分為兩大類，包括病情穩定的長期病患者（例如糖尿病及高血壓病人），以及症狀相對較輕的偶發性疾病患者（例如患有感冒、傷風的病人）。在2019/20年度，扣除有公務員福利/醫管局員工福利的糖尿病/高血壓患者，有63%（864 200人）的普通科門診病人為糖尿病/高血壓患者，當中23%（195 500人）為領取綜合社會保障援助、或高額長者生活津貼或其他豁免收費人士，其餘的37%（見圖2.3）為非糖尿病/高血壓患者。 

2019冠狀病毒病疫情期間，普通科門診診所在社區中亦發揮重要作用。自2020年7月起，普通科門診診所協助政府派發樣本收集包及收集樣本，並在部分診所設置自動派發機，方便有需要的市民領取樣本收集包。醫管局透過不同渠道，包括於2021年2月起，在選定普通科門診診所，為市民提供2019冠狀病毒病疫苗接種服務。在第五波疫情期間，醫管局曾將最多23間普通科門診診所啟動為2019冠狀病毒病確診個案指定診所，以協助治療較輕微感染症狀的社區確診患者，尤其是較高風險患者，並為合適的病人處方2019冠狀病毒病口服藥物。由2022年7月開始，醫管局亦透過指定診所提供遙距診症服務，讓合適的確診病人在社區接受診治及藥物送遞服務。指定診所及遙距診症服務在社區層面為患者提供適時的醫療支援。  

透過適當的轉介機制，我們預期部份現時在普通科門診進行治療的慢性疾病患者可透過「慢性疾病共同治理計劃」分流到私營醫療界別。透過廣泛使用跨專業的健康風險評估及跟進護理計劃，騰出的資源可讓普通科門診為目標慢性疾病患者提供更好的護理。協定護理流程下的轉介細節將在第3章中的建議3.3進一步討論。 

隨着「慢性疾病共同治理計劃」在全港廣泛推行及普通科門診診所重新定位，政府將檢討現有的普通科門診公私營協作計劃及共同醫治服務模式，以精簡服務重點，確保以具成本效益的方式運用公帑，並會探討引入其他公私營協作計劃的可行性，以便有策略地向私營界別採購基層醫療健康服務（見第4章）。