1978年，世界卫生组织通过了《阿拉木图宣言》，认同基层医疗健康是达致「全民健康」的关键[14]。这份宣言启发了世界各地积极推动基层医疗健康，并正式确认了强大的基层医疗健康系统的关键性角色。 

正如第1章所述，近几十年来，香港及世界其他地区面对着共同的医疗衞生挑战，包括人口老化、慢性疾病病患率上升、医疗需求增加、长者抚养比率下降、更为复杂的医疗需要、医疗人手及财政资源不足，以及公众对医疗服务的质量的不满日增。「全球疾病负担研究」（Global Burden of Disease Study）的最新报告指出，由1990年至2019年期间，构成疾病负担的风险因素已由传染病转为慢性疾病，并与收入、教育及人口结构等更广泛的健康决定因素相关[15]。 

为应对这些挑战，我们需要社会共同努力，将医疗服务的重点由挽救生命的治疗服务转为预防慢性疾病。世界卫生组织指出，实证显示基层医疗健康是提升人口健康最平等、最具效率及成效的策略。此外，有不少实证显示，以基层医疗健康服务为基础的医疗体制有助实现更佳的医疗成效[16]。附录B简要介绍中国内地、英国、新加坡、澳洲及新西兰五个地区近年的基层医疗健康规划。 

香港基层医疗服务的发展可追溯至基层健康服务工作小组在1990年发表的《人人健康，展望将来》报告书，当中指出基层医疗健康是个人及家庭在持续医疗流程的第一个接触点，为市民及家庭在社区提供便捷、全面、连贯、协调及以家庭为中心的护理服务[17]。该报告书全面检讨香港医疗健康服务的发展和挑战，以及世界卫生组织各成员国在推动基层医疗健康策略以达致「全民健康」目标方面的发展，并提出一系列以基层医疗健康为重点的策略，当中多项策略沿用至今。 

报告书为日后基层医疗政策发展及谘询文件提供指引，当中不少建议沿用至今。随后多年，政府发表了多份谘询文件，包括2008年的《掌握健康，掌握人生—医疗改革谘询文件》和2010年的《香港的基层医疗发展策略文件》，重申需把医疗服务的重心从第二层转移至基层的医疗改革方向。附录C介绍香港基层医疗健康的发展情况。

多年来，政府一直透过卫生署及医管局直接提供由公帑资助的基层医疗健康服务，以及透过资助非政府机构提供基层医疗健康及社会服务。近年，政府根据以往医疗改革谘询文件的建议，推出多项政府资助或公私营协作计划，务求透过善用私营医疗界别的资源以满足公营基层医疗健康服务需求，同时提升市民的健康及改善医疗服务质素。有关计划包括自2008年起推行的疫苗资助计划、自2009起推行的长者医疗券计划、自2014年起推行的普通科门诊公私营协作计划，以及自2016起推行的大肠癌筛查计划等。在2019/20年度，政府资助计划合共占约30亿元固定基层医疗健康开支。 

卫生署是政府的卫生事务顾问，也是执行医疗政策和法定职责的部门。卫生署致力推行促进健康、预防疾病、医疗和复康等服务，以保障市民的健康。卫生署的不同工作范畴以预防护理为重心，并采取贯穿人生不同历程的措施提供医疗健康服务。卫生署的主要基层医疗健康职能见表2.1。 

除直接服务外，卫生署亦以公私营协作模式推行各项疾病预防计划，包括疫苗接种计划（例如透过政府防疫注射计划及院舍防疫注射计划为社区及院舍长者接种季节性流感疫苗及肺炎球菌疫苗）、癌症筛查（如子宫颈癌及大肠癌筛查计划）及戒烟服务。 

医管局于1990年根据《医院管理局条例》（香港法例第113章）设立，负责提供公营医院及相关的医疗服务。医管局透过辖下覆盖全港的七个联网内的多家医院、专科诊所、普通科门诊诊所、外展服务及中医诊所暨教研中心，为香港市民提供医疗及复康服务。医管局同时亦提供一系列基层医疗健康服务，包括普通科门诊服务、慢性疾病管理计划（包括风险评估及治理计划、跨专业护理诊所）和社康护理服务。

为配合政府的医疗改革建议，医管局自2008年起利用政府的指定一次性拨款推出多项公私营协作计划。政府于2016年设立专门的留本基金——医管局公私营协作基金——利用其投资回报，常规化及优化持续推行临床公私营协作计划，并发展新的临床公私营协作计划。在现有的公私营协作计划中，有部分以基层医疗为重点，特别是2014年推出的普通科门诊公私营协作计划及2010年推出的病人自强计划，让患有高血压及/或糖尿病而病情稳定的病人可选择于私家医生接受获资助的治疗。 

医管局在基层医疗健康方面的主要职能概要见表2.2。 

在人口老化及人口越趋长寿的影响下，政府推出多项安老服务措施，主要由劳工及福利局（劳福局）负责，并由社会福利署（社署）管理，以支援「积极乐颐年」，同时关顾体弱长者的服务需要。社区服务方面，社署监督多项社区支援服务，例如长者地区中心及长者邻舍中心。虽然有关中心并非主要处理健康事务，但长者的医疗及社会需要往往息息相关。例如，长者地区中心及长者邻舍中心会邀请卫生署长者健康服务的外展队伍，就预防疾病、营养及均衡饮食等不同主题举办健康教育讲座，并举办有关体能活动的小组活动，推广健康的生活方式。

负责监督健康及社会政策的相关政府机构 （医管局、卫生署及社署）在履行各自职能的同时，亦一直透过公私营协作提供基层医疗健康服务，并透过不同层面的合作及服务转介，配合及推动落实政府的公共医疗政策，为市民服务。卫生署辖下提供基层医疗健康服务的单位，例如母婴健康院、妇女健康中心、学生健康服务中心及长者健康中心，会因应需要转介病人到医管局的专科门诊诊所作跟进治疗。医管局亦在适当情况下支援卫生署的各项计划（例如政府防疫注射计划）。同样地，提供部分基层医疗服务的社署单位，例如长者地区中心及长者邻舍中心，亦会接收医管局转介的社区支援个案，例如已离院回家而有较高风险再次紧急入院的年长病人。

尽管如此，现时的基层医疗健康系统偏向零散，缺乏整体策略规划及服务发展统筹。我们认为有需要整合各类基层医疗健康服务，包括在不同时期由不同持份者引入及营运的服务。基层医疗健康系统仍有很大的空间进一步进行横向（基层医疗健康服务提供者之间）及纵向（基层与第二层/第三层医疗服务之间）的服务整合。 

政府认为有需要设立一个更具系统性和连贯性的平台，鼓励市民自我管理健康，推广着重基层医疗健康服务的意识，并优化相关服务的可及性。我们认为有需要加强资源的规划及统筹，并借助公营及私营基层医疗健康服务的资源，提升服务效率及成效，让本港基层医疗健康系统达致可持续发展。 

此外，随着《2018年施政报告》确立中医药在香港医疗体系发展中的定位，政府已经/即将在基层、第二层和第三层医疗服务层面提供一系列指定的政府资助中医服务。中医学强调以整体角度理解生命，对病人进行整体调治，并以「治未病」（包括预防和保健等元素）为主要概念，应利用其策略优势和专业知识，在基层医疗健康系统中发挥更重要的角色，亦应发展跨专业协作，以取得更好的协同效应。 

随着全港地区康健中心不断发展，我们期望逐步将基层医疗健康服务模式转变为以地区为本、家庭为中心的综合社区医疗系统，整合及协调医疗流程内各个服务提供者，实现有效的转介流程及清晰的护理流程。

鉴于上述挑战，我们提出以下建议 — 

2019年起，透过在全港逐步建立地区康健中心，政府锐意加强以地区为本的基层医疗健康服务，以加强医疗和社会界别之间的合作以及地区公私营协作，提高公众在疾病预防和自我健康管理方面的意识，为慢性疾病患者提供更多支援，减轻专科和医院服务的压力。透过地区为本的服务、公私营协作和医社合作，地区康健中心是一种崭新的服务模式，并将成为公营医疗体系的重要一环。地区康健中心的建立是扭转现时「重治疗、轻预防」的医疗体制和观念的关键一步。表2.3概述了地区康健中心的现有服务模式。 

随着地区康健中心的成立，地区康健中心将逐步强化其统筹社区基层医疗服务及个案经理的角色，一方面支援基层医疗医生，另一方面作为地区医疗健康资源枢纽，连系社区上不同界别的公私营服务，借此重新厘定公营与私营医疗服务之间、基层医疗服务与社会服务提供者之间的关系。

家庭医生作为医疗过程中个人和家庭的第一接触点，是整个医疗体系中第一层医疗─基层医疗的主要提供者。他们为个人及其家人提供全面、连贯、全人、协调和预防性的护理，以保障他们的生理、心理和社会福祉。 

政府自2005年《创设健康未来》谘询文件，一直推广「一人一家庭医生」的概念，强调透过家庭医生和家庭医生作为病人的第一接触点提供预防护理和连贯护理。其后2008年的《掌握健康，掌握人生—医疗改革谘询文件》谘询文件和2010年的《香港的基层医疗发展策略文件》提出了更详细的建议，包括鼓励个人透过私人家庭医生进行预防护理，以及制定《基层医疗指南》，对名册登记的家庭医生作出适当的培训和资历要求，以推广家庭医生概念，并持续提升基层医疗服务的质素。 

为减轻非传染病的医疗负担，政府于2018年发表《迈向2025：香港非传染病防控策略及行动计划》。策略及行动计划的其中一项措施是加强各层医疗体系，特别是以家庭医生模式为本的非传染病预防、及早识别和管理的综合基层医疗。政府提倡家庭医生概念的概述于表 2.4。 

展望未来，「一人一家庭医生」概念将继续是蓝图下制定各项基层医疗政策的基本指导原则。政府将要求所有基层医疗健康服务提供者，包括参与政府资助计划（如长者医疗券计划和「慢性疾病共同治理计划」）的家庭医生和医护专业人员登记加入《基层医疗名册》，并承诺使用参考概览，为基层医疗服务使用者提供质素保证，为基层医疗服务提供者建立「黄金标准」，并鼓励基层医疗专业人员采用最佳实务指引和参与协调护理（见建议3.2）。对于公众，我们亦会建议登记自己的家庭医生作为加入「慢性疾病共同治理计划」和长者医疗券计划的条件，以建立病人与家庭医生之间的长远医患关系，达致针对慢性疾病持续性的家庭为中心连贯整全基层医疗的目的（见建议2.2、4.1和4.2）。最终目标是让所有公众及他们的家庭成员都与其家庭医生配对，以家庭医生作为他们的个人健康经理，在地区康健中心的支援和协助下制定个人医护计划。

作为区内枢纽，地区康健中心设有多个服务点，并支援基层医疗医生，与社区的基层医疗健康服务提供者相互转介病人，透过医社合作协助政府协调、协同及善用各项社区医疗及社会服务，以及建立及加强社会支援，令各项医疗健康计划在个人及社区层面顺畅运作。地区康健中心将与基层医疗医生相辅相成，作为首个医疗接触点提供各项必要的支援性医疗服务，充当全港基层医疗健康服务的地区协调及资源枢纽，与现有的相关服务提供者并不存在竞争关系。另一方面，各项基层医疗先导措施亦可透过以地区为本的社区医疗系统推行，为政府规划长远的全港基层医疗健康政策提供实证参考。

透过「医健通」，地区康健中心将收集与区内人口健康相关的资讯，以供政府用于医疗健康服务规划、策略采购以及监察和评估医疗服务提供者的表现（見第6章）。地区康健中心亦是地区健康资源枢纽，收集有关区内医疗健康资源相关的资讯，供市民参考，并因应需要向会员提供个人化的健康相关资讯。 

地区康健中心是社区的重要渠道，以配合政府推行各项医疗政策及措施。例如，为应对2019冠状病毒病疫情，地区康健中心及地区康健站一直在地区层面发挥前线作用，积极参与地区层面抗疫工作。地区康健中心在地区层面开展的防疫工作包括提供疫苗接种服务、分发防疫物资及快速抗原测试剂包、宣传防疫相关健康资讯、举办防疫教育活动、为公众提供热线支援服务，以及为2019冠状病毒病康复者提供复康支援等。地区康健中心的上述职能可以令资讯有效地在地区层面传递，并有效地分发防疫资源，亦协助政府推行相关准备和应变计划，在疫情期间实属必要。

在上述发展的基础上，我们建议进一步发展以地区康健中心服务模式为基础的地区为本、家庭为中心的社区医疗系统，重点透过服务协调、策略采购和医社合作，横向整合地区为本的基层医疗健康服务，并透过指定慢性疾病的协定护理流程及训练有素的基层家庭医生角色，纵向整合及衔接第二层和第三层医疗服务，并进一步强化「一人一家庭医生」概念，特别是在慢性疾病管理方面（另见建议2.2和第3章），以建立病人与其家庭医生之间的长远医护关系。  

我们预期整合和协调后的基层医疗界别将能成为公营医疗系统中第二层医疗服务的把关者，并改善服务效率和成效，同时帮助病人在各层面的医疗健康系统中有效率地获得合适的服务。以地区为本的社区医疗系统的概念模型如图2.1所示。  

如上所述，公营医疗界别存在服务及资源重叠的问题，各项基层医疗健康服务亦有进一步整合的空间。随着地区康健中心的服务模式及规模不断扩大及巩固，我们认为有必要推动整合衞生署及医管局的公营基层医疗健康服务，以减少服务重叠，提升资源使用效率。   

衞生署自1998年起在各区成立18间长者健康中心，针对长者的多种健康需要，为长者提供综合基层医疗健康服务。年满65岁及以上人士经申请成为会员后，可接受由跨专业团队提供的健康评估、健康辅导、健康教育和诊疗服务。为应对疫情，长者健康中心宣传与疫情相关的健康资讯，举办讲座及为长者提供疫苗接种服务，并分发防疫物资包及快速检测试包。在有限的服务名额下，长者健康中心面临人口老化带来服务需求失衡的挑战。

全港首间地区康健中心于2019年9月在葵青区投入营运后，我们在同区的长者健康中心与地区康健中心推行新的协作模式，以加强服务协同效应。长者健康中心一直积极与地区康健中心协作，透过订立协定的护理流程，相互转介会员使用服务。 

随着长者健康中心及地区康健中心的服务互补性日渐加强，我们将开始逐步将长者健康中心的服务整合至地区康健中心。服务整合后，透过特别为长者订立的协定护理流程，长者健康中心会员将继续在地区康健中心接受健康评估及健康教育服务，而患有慢性疾病及老龄疾病的长者可以到普通科门诊诊所就诊。 

现时衞生署辖下的三间妇女健康中心为妇女提供基层医疗健康服务，透过提供正确和最新的妇女健康资讯及相关社区资源，协助妇女作出有利于她们健康人生的抉择，及有需要时寻找适当的医疗及社区服务。

乳癌筛查先导计划于2021年展开，为合资格妇女提供乳癌筛查。在该计划下，妇女健康中心的会员如有乳癌风险，可以获资助接受乳房X光造影检查。  

正如长者健康中心，妇女健康中心与地区康健中心服务日益互补。在乳癌筛查先导计划结束后，我们将视乎情况，透过公私营协作将妇女健康中心的服务整合到地区康健中心及私营医疗服务提供者。服务整合后，地区康健中心将加强健康评估工具，为妇女提供健康评估、教育及个人谘询等服务，满足妇女的特定健康需要。 

长远而言，政府建议以其他方式提供基层医疗健康相关的直接服务，以期在现有直接服务提供模式之外，在地区医疗系统中提供更具成本效益的医疗服务，以达至最大程度地提升市民健康（见第3章及第4章）。  

医管局病人计划涵盖医管局病人，旨在达致政府透过医管局服务建立综合医疗系统的目标。虽然它的服务重点放在第二层及第三层医疗，但亦推行多项基层医疗相关的健康服务（包括一些策略采购计划）。随着地区为本的社区医疗系统的发展，因应医务衞生局的政策考虑和基层医疗署的监督，这些计划可被扩展、停止或修改，以配合最新的政策/计划目标。例如，医管局现时在基层医疗层面提供的病人自强计划、社区支援、疗养及护理服务均适合与地区康健中心合作。政府会继续与医管局合作，整合不同服务，为病人提供全面照顾，善用资源，避免重叠。 

医管局其中一项最重要的基层医疗健康职能是提供普通科门诊服务。作为患者医疗流程的一部分，医管局会继续提供普通科门诊服务，以履行安全网及公共衞生职能。普通科门诊在慢性疾病管理中的未来定位将在建议2.3进一步讨论。第3章-建议3.2及3.3将讨论建立基层与第二层医疗服务的服务流程，特别是针对特定的慢性疾病。 

在中医服务方面，医管局亦一直积极推动中医诊所暨教研中心与地区康健中心合作。例如在2021年12月的「三九天」期间，中医诊所暨教研中心与三间地区康健中心/地区康健站（包括葵青地区康健中心、深水埗地区康健中心和西贡地区康健站）合作，试行天灸服务，并举办中医专题讲座，深受市民欢迎。为充分发挥中医药在基层医疗服务的潜力及进一步推动中医药在香港的发展，政府将继续透过服务规划，提升中医诊所暨教研中心提供的基层医疗服务，探索中医诊所暨教研中心在基层医疗系统中的定位，并进一步推动中医诊所暨教研中心与基层医疗持份者的协作。 

为实现全人医疗服务，我们有必要加强以地区为本的社区医疗系统中的医社合作。社会服务界提供有效的地区支援网络并发挥补充作用，在以地区为本的社区医疗系统中极其重要。因此，以地区为本的社区医疗系统应支援医疗与社会服务之间的合作。除为病人在社区提供所需的医疗服务外，我们亦需要加强对家庭/照顾者的支援，提升照顾者的能力，使他们在照顾病人健康（包括生理及精神健康）之余亦能妥善照顾自身生活，并应对紧急情况及做出适当医疗决定。 

建立以地区为本的社区医疗系统，可以加强长者地区中心/长者邻舍中心提供的社区支援与公营基层医疗健康服务提供的医疗支援之间的合作，以加强医社合作、以家庭为中心的协调护理，为难以接触及身体状况较弱的长者及其照顾者提供支援。 

如第1章所述，我们必须将当前医疗体制的重点转移到以预防为重的医疗模式，并着重慢性疾病管理，以实现医疗健康系统的可持续性。考虑到慢性疾病的病患率所造成的负担及成本效益，及早介入处理慢性疾病至为重要。透过地区为本的社区医疗系统，政府希望鼓励市民预防慢性疾病，同时帮助市民及早发现慢性疾病，并在社区医疗服务提供者的协助下，在社区层面及时介入处理特定的慢性疾病。对于被诊断为患有慢性疾病的市民，我们期望能协助他们预防及管理相关并发症，以减少住院需要。

医管局在现有普通科门诊公私营协作计划的基础上，于2021年底引入「共同医治服务模式」，逐步把服务对象扩大至医管局专科门诊病人。经谘询医管局临床专家，「共同医治服务模式」现正在内科、骨科和精神科专科门诊试行。在内科、骨科和精神科专科覆诊的合资格病人已分批获邀参加「共同医治服务模式」下的计划。 

另一方面，作为现有地区康健中心服务之一，地区康健中心透过基本健康风险因素评估，主动识别高血压和糖尿病高危病人，让私营界别的网络医生进一步诊断。确诊的患者将被邀请参加以协定护理流程及有系统的地区康健中心「高血压/糖尿病管理计划」。在「高血压/糖尿病管理计划」下，这些个案由一个以基层医疗医生领导的跨专业团队管理，该团队由护士、药剂师、专职医疗人员、社会工作者以及其他在地区康健中心协调下的医疗及社会工作者组成。地区康健中心的「高血压/糖尿病管理计划」亦提供资助予个别专职医疗服务。 

我们建议推行「慢性疾病共同治理计划」，提供针对性的资助，并透过「一人一家庭医生」和跨专业公私营协作模式，让市民在私营医疗服务诊断和管理目标慢性疾病（尤其是高血压和糖尿病）。我们希望透过「慢性疾病共同治理计划」，促进慢性疾病的及早识别和及时介入，减少对专科和医院服务的需求。计划也为公共医疗系统之外的慢性疾病病人提供了额外的服务选择。基于慢性疾病的高病患率、治疗效率和欠缺治疗带来的经济负担，慢性疾病是计划的适当疾病介入点。除此之外，「慢性疾病共同治理计划」的推出也期望为病人与家庭医生建立长远的医患关系，以达致以家庭为中心连贯整全基层医疗的目的。

在共同承担的制度下，我们预期较有负担能力的慢性疾病患者，能透过参与「慢性疾病共同治理计划」，自行选择网络基层医疗专业人员，并获得所需的基层医疗健康服务。计划下的服务提供者受政府的监察和质素保证，在慢性疾病管理方面亦须遵循标准化的协定护理流程及转介机制（见第3章-建议3.2及3.3）。 

正如《2022年施政报告》所宣布，「慢性疾病共同治理计划」将以三年先导计划形式推出，以期建构其服务模式。政府会向「慢性疾病共同治理计划」投放资源，鼓励所有市民善用这些针对特定慢性疾病的早期介入及管理措施。加强基层医疗层面的公私营协作将有助提高获公帑资助的基层医疗健康服务的质素和效率，并减轻公营医疗系统的压力。相关资助模式将在第4章中建议4.1中讨论。 

现时的公营医疗健康系统是市民的基本安全网，特别是那些因经济困难而无法负担医疗服务的市民。我们需要维持现时为不能负担私营医疗服务的市民提供的医疗服务及改善其质素和涵盖范围，不容有巿民因经济困难而得不到适当的医疗照顾。 

医管局一直透过73间普通科门诊（包括3间社区健康中心）提供基层医疗服务，主要的服务使用者为长者、低收入人士及慢性疾病患者。普通科门诊照顾的病人主要分为两大类，包括病情稳定的长期病患者（例如糖尿病及高血压病人），以及症状相对较轻的偶发性疾病患者（例如患有感冒、伤风的病人）。在2019/20年度，扣除有公务员福利/医管局员工福利的糖尿病/高血压患者，有63%（864 200人）的普通科门诊病人为糖尿病/高血压患者，当中23%（195 500人）为领取综合社会保障援助、或高额长者生活津贴或其他豁免收费人士，其余的37%（见图2.3）为非糖尿病/高血压患者。 

2019冠状病毒病疫情期间，普通科门诊诊所在社区中亦发挥重要作用。自2020年7月起，普通科门诊诊所协助政府派发样本收集包及收集样本，并在部分诊所设置自动派发机，方便有需要的市民领取样本收集包。医管局透过不同渠道，包括于2021年2月起，在选定普通科门诊诊所，为市民提供2019冠状病毒病疫苗接种服务。在第五波疫情期间，医管局曾将最多23间普通科门诊诊所启动为2019冠状病毒病确诊个案指定诊所，以协助治疗较轻微感染症状的社区确诊患者，尤其是较高风险患者，并为合适的病人处方2019冠状病毒病口服药物。由2022年7月开始，医管局亦透过指定诊所提供遥距诊症服务，让合适的确诊病人在社区接受诊治及药物送递服务。指定诊所及遥距诊症服务在社区层面为患者提供适时的医疗支援。  

透过适当的转介机制，我们预期部份现时在普通科门诊进行治疗的慢性疾病患者可透过「慢性疾病共同治理计划」分流到私营医疗界别。透过广泛使用跨专业的健康风险评估及跟进护理计划，腾出的资源可让普通科门诊为目标慢性疾病患者提供更好的护理。协定护理流程下的转介细节将在第3章中的建议3.3进一步讨论。 

随着「慢性疾病共同治理计划」在全港广泛推行及普通科门诊诊所重新定位，政府将检讨现有的普通科门诊公私营协作计划及共同医治服务模式，以精简服务重点，确保以具成本效益的方式运用公帑，并会探讨引入其他公私营协作计划的可行性，以便有策略地向私营界别采购基层医疗健康服务（见第4章）。